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在过去几年中，多发性骨髓瘤的医治取得了巨大进展，许多新药品和组合已获批，现如今已常规纳入医治策略。结果，患病者在生存和更好的耐受性方面受益。然而，众多的医治方案也对选择适合特定患病者情况的最好方案提出了挑战。瑞复美(revlimid)/来那度胺（瑞复美）越来越多地被用作新诊疗断定的多发性骨髓瘤一线医治的一部分。该药剂通常施用至疾病进展。目前尚不明白怎样最佳地管理在接受来那度胺（瑞复美）作为一线医治的一部分时重复发的患病者。我们进行了审核以总结在这种情况下的可用证据。我们的总结表明，目前测试基于卡非佐米、泊马度胺或达雷妥尤单抗的新组合的试验数据很少，能够解决这一特定患病者群体。我们的审核旨在总结现有证据以帮助做出医治决策，并提高对这种缺乏数据的认识，以鼓励进一步分析和将测序问题纳入未来的试验设计。
瑞复美(revlimid)/来那度胺（瑞复美）越来越多地被用作新诊疗断定 MM (NDMM) 一线医治的一部分。在接受前期 ASCT 医治的患病者中，低剂量的来那度胺（瑞复美）单药被批准作为维持医治直至疾病进展。在一项对 3 项随机临床实验的荟萃分析中，使用主要来源的患病者水平数据对比来那度胺（瑞复美）维持与安慰剂或观察，结果表明，在 ASCT 后维持来那度胺（瑞复美）可显着提高 PFS 和总生存期 (OS)。根据随机 FIRST 研究的结果，在既往未医治的 NDMM 患病者中，不符合 ASCT 的条件，来那度胺（瑞复美）也被批准与低剂量地塞米松 (Rd) 联用，直至疾病进展。在该试验的最终分析中，与美法仑-泼尼松-沙利度胺 (MPT) 相比，连续 Rd 医治显着改善了生存结果，支持将连续 Rd 作为不符合移植条件的 NDMM 患病者的医学护理标准。此外，在前瞻性 SWOG0777 试验中，该试验招募了不打算立即接受 ASCT 的 NDMM 患病者，将 Rd 与 Rd 加硼替佐米(bortezomib) (VRd)进行了对比。硼替佐米(bortezomib)的加入显着改善了 PFS 和 OS。诱导完成后，所有患病者均接受坚持的 Rd 维持医治直至疾病进展。VRd 后 Rd 直到进展的方案现如今也被一些指导推荐为不符合移植条件的患病者的前期医治。
总体而言，目前，高比例的 NDMM 患病者接受一线瑞复美(revlimid)/来那度胺（瑞复美）直至进展，或者作为低剂量（10 或 15 毫克/天）的单药或全剂量联合低剂量每周一次的地塞米松，这意味着他们的疾病会在医治时间段进展。然而，在这种情况下，来那度胺（瑞复美）不应性的定义尚无共识。虽然在某些情况下，疾病进展的特点是伴有溶解性病变或其他终末器官损伤病症的病症性重复发，但在其他情况下，患病者只会经历 IMWG 标准定义的生化重复发，延长 25%单克隆蛋白或更多，绝对延长至少 0.
5 g/dL，无终末器官损伤病症。第一组患病者将需要立即开始替代治疗方法。对于副蛋白水平缓慢上升的第二组患病者，一些研究人员认为，将来那度胺（瑞复美）的剂量从 10-15 毫克/天延长到 25 毫克/天，并在出现病症之前加用地塞米松可能是有效的，在在低剂量来那度胺（瑞复美）维持时间段发生重复发时，标准风险患病者最少。事实上，没有明确的数据支持这种方式。在荟萃分析中纳入的三项支持使用来那度胺（瑞复美）维持医治的试验中一些研究人员认为，将来那度胺（瑞复美）的剂量从 10-15 mg/天延长到 25 mg/天并在出现病症之前加用地塞米松可能是有效的，至少在低剂量来那度胺（瑞复美）维持时间段发生重复发的标准风险患病者中是这样。
因此，大多数专家认为，对于低剂量来那度胺（瑞复美）维持医治进展的患病者，由全剂量来那度胺（瑞复美）加地塞米松组成的抢救医治是不够的，这些患病者通常被认为是来那度胺（瑞复美）难治的。这些患病者也被正确排除在最近测试 Rd 与 Rd 加第三种药品（PI，[carfilzomib13，KRd，或 ixazomib，IRd] 或 mAb，[elotuzumab，Elo-Rd，或达雷妥尤单抗, DRd])。基于来那度胺（瑞复美）的三联治疗方法在来那度胺（瑞复美）难治性患病者中的确切作用尚不明白，然而，它们很可能不是最理想的，因此这些方案很少用于这种情况。唯一显示在来那度胺（瑞复美）和类固醇中添加第三种药品能够挽救来那度胺（瑞复美）难治性疾病的研究是 HOVON 小组报告的 1/2 期试验。Nijhof 等人在 67 名患病者中（中位数为三个先前的医治线）。显示在 25 毫克 来那度胺（瑞复美）和强的松（REP 方案）中加入坚持低剂量口服环磷酰胺（50 毫克/d）可产生 67% 的缓解率，来那度胺（瑞复美）的中位 PFS 和 OS 区别为 12.1 个月和 29 个月- 难治性患病者。有趣的是，参加该研究的大多数来那度胺（瑞复美）难治性病例在接受 25 毫克 来那度胺（瑞复美）加地塞米松医治时都有进展。不幸运的是，没有报告使用前线来那度胺（瑞复美）进展的患病者的数据。然而，这些显着的结果表明，低剂量节拍口服环磷酰胺能够逆转来那度胺（瑞复美）的耐受药物性，需要进一步评估。
瑞复美(revlimid)/来那度胺（瑞复美）一线医治进展患病者的结果：来自 3 期试验的数据
对于在 R(d) 作为一线医治进展的患病者，合乎逻辑的方式是在代理类型中进行转变，从 IMiD 到 PI。硼替佐米(bortezomib)-地塞米松 (Vd) 是在这种情况下使用的第一个组合，导致 PFS 为 8 至 10 个月。也能够添加环磷酰胺 (VCd) 以提高反应率，但尚无 Vd 与 VCd 在重复发中的前瞻性对比。Vd 的毒性是大家都知道的，尽管皮下或每周给予硼替佐米(bortezomib)，周围神经病变仍然是这种组合最重要的药副作用。几项 3 期试验评估了在 RRMM 中使用 Vd 作为对照臂的基于 PI 的组合，尽管希望了解这些组合在来那度胺（瑞复美）难治性患病者中的治疗效果，但现实是只有少数真正的来那度胺（瑞复美）难治性患病者被纳入。这些研究结果表明，来那度胺（瑞复美）难治性患病者从 Kd 中收益可能不如先前来那度胺（瑞复美）反应良好的患病者（尽管在这两种情况下，Kd 的结果优于 Vd）。没有任何一种联合医治的来那度胺（瑞复美）难治性患病者的 OS 数据。值得注意的是，Kd 的时间表比 Vd 的要求更高，在第 1、2、8、9、15和 16 天以 56 毫克/m2的剂量静脉给药卡非佐米，以 28 天为一个周期，直至疾病进展.安全特性也不同于 Vd，PN 病例较少，但高血压、呼吸困难、心力衰竭和急性肾衰竭的发生率较高。然而，在研究的两个组中，由于不良(系统自动过滤词)而停止医治的比率是相同的。
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